Dal punto di vista eziologico, si distinguono forme idiopatiche e forme secondarie a disordini endocrini. Tra i fattori sistemici correlabili rientrano le patologie della tiroide (legate all’azione della tiroxina), le alterazioni del metabolismo estrogenico e il diabete mellito insulino-dipendente. Nei pazienti affetti da diabete insulino-dipendente, la correlazione raggiunge il 31% dei casi ed appare direttamente proporzionale alla durata della terapia insulinica, con un meccanismo patogenetico riconducibile alla glicosilazione della matrice extracellulare del tendine.

La storia naturale della malattia si articola in tre stadi clinici distinti: acuto, subacuto e cronico . Il sintomo principale è il dolore, a cui può accompagnarsi una limitazione funzionale dell’articolazione ad esordio improvviso o progressivo. Tuttavia, la presenza di una calcificazione nella cuffia dei rotatori può decorrere in modo del tutto asintomatico nel 20% dei soggetti. Lo spasmo muscolare e i processi infiammatori a carico della borsa subacromiale (borsite) o del capo lungo del bicipite rappresentano elementi determinanti nella genesi della sintomatologia. Va sottolineato che non esiste una relazione diretta o costante tra l’intensità del dolore, le dimensioni del deposito o la fase evolutiva della patologia. Le acuzie dolorose sono spesso determinate da riacutizzazioni di forme croniche o dall’insorgenza di complicanze quali capsulite adesiva, lesioni della cuffia dei rotatori, sofferenza del capo lungo del bicipite o osteolisi del trochite. Pertanto, la scelta del percorso terapeutico richiede un’attenta valutazione dello stadio clinico e dei reperti radiologici ed ecografici [2].

Gli esami strumentali svolgono un ruolo decisivo nell’inquadramento e nel follow-up della patologia:

RADIOGRAFIA CONVENZIONALE: rappresenta l’indagine di prima scelta ed elettiva per confermare la diagnosi e monitorare l’evoluzione della malattia, permettendo di definire con precisione la sede, la densità e la morfologia del deposito.
ECOGRAFIA: costituisce uno strumento fondamentale per la diagnosi della patologia della cuffia e per la gestione delle fasi acute. Risulta inoltre indispensabile per l’esecuzione del lavaggio percutaneo ecoguidato, incrementandone l’efficacia. La calcificazione si presenta come una struttura iperecogena a margini più o meno regolari nel tendine o nella borsa. A causa del fenomeno fisico dell’anisotropia, è necessario orientare correttamente la sonda per non scambiare il deposito per tessuto tendineo normale. L’impiego del Color-Doppler consente di studiare la vascolarizzazione perifocale, identificando se la lesione si trova in fase formativa o di riassorbimento.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN): non è un esame di prima linea per la diagnosi diretta della calcificazione, che appare come un’area a basso segnale nelle sequenze T1-pesate. Nelle sequenze T2-pesate, l’aumento dell’intensità di segnale riflette l’edema intra- e perilesionale o bursale tipico della fase riassorbitiva. Pur vantando un’accuratezza del 95% nella localizzazione dei depositi, la RMN trova indicazione soprattutto nello studio delle complicazioni associate, quali lesioni della cuffia, capsulite adesiva e osteolisi del trochite.

La DIAGNOSI DIFFERENZIALE deve escludere numerose condizioni patologiche della spalla, tra cui fratture del trochite o della glenoide, artropatia neurogena, amiloidosi, condromatosi, artrosi, lesioni isolate della cuffia, processi neoplastici, artropatie da microcristalli ed ossificazioni. Nelle fasi acute accompagnate da rigidità antalgica, è fondamentale distinguere il blocco funzionale temporaneo dalla capsulite adesiva vera e propria o dalla rigidità secondaria a rottura della cuffia. Nelle forme croniche con erosione del trochite, l’imaging deve differenziare le calcificazioni distrofiche con osteolisi corticale dalle lesioni tumorali ossee.

Per questa patologia esistono diverse opzioni che il paziente può considerare e che lo Specialista Curante può proporre:

1. Non fare nulla, aspettare che la calcificazione si riassorba spontaneamente.
   Tale opzione era obbligatoria fino a qualche decennio fa, quando non erano ancora disponibili soluzioni come quella offerta da noi. Il nostro sistema immunitario è attrezzato per rimuovere da solo un corpo estraneo attraverso un processo infiammatorio che sta alla base stessa del dolore che il paziente avverte. Purtroppo tale opzione, per quanto eviti al paziente il timore di sdraiarsi sul lettino ospedaliero, comporta degli inconvenienti:
   a. Il tempo impiegato dal paziente per riassorbire la calcificazione e guarire non è prevedibile (nella mia esperienza clinica ho assistito pazienti che hanno risolto spontaneamente in 3 giorni, altri in 3 anni)
   b. Durante il periodo di riassorbimento spontaneo il materiale calcareo può defluire all’interno dell’osso omerale in una posizione che non sarà più raggiungibile da alcun intervento, nemmeno quello più invasivo. Tale evenienza determina un’infiammazione fibro-osteitica in cui i residui vengono successivamente rigettati dall’osso determinando periodiche riacutizzazioni alle quali di può far fronte con la sola terapia palliativa.
   c. Se l’infiammazione causata dal riassorbimento dura a lungo, spesso determina una complicanza infiammatoria e cicatriziale a carico delle strutture che rivestono la cavità articolare (capsulite fibro-adesiva). Tale complicanza determina un grave blocco funzionale (spalla congelata) e necessiterà di un ulteriore trattamento per essere risolta.
2. Le Onde d’Urto Focali – ESWT
   Molti Centri specializzati in Terapia Fisica applicano le onde d’urto a questa patologia. Va precisato che le uniche onde che possono sortire un effetto sulla calcificazione sono quelle focali (ESWT) e che devono essere somministrate da un Medico. Onde d’urto focali (ESWT). La terapia con onde d’urto (ESWT), introdotta negli anni ’90 e consolidata per la cura di ritardi di consolidazione ed epicondiliti, rappresenta un’opzione proposta spesso in ambito fisiatrico. Vengono impiegate onde d’urto con densità di energia compresa tra 0,001 e 0,4 mJ/mm². Il meccanismo terapeutico si basa principalmente sui fenomeni di cavitazione e frammentazione del deposito calcifico, ottenendo risultati clinici con apparecchiature sia a bassa che ad alta energia. Generate da sistemi elettroidraulici, elettromagnetici o piezoelettrici, concentrano un picco di alta energia in un punto preciso e profondo. Con tale meccanismo è possibile far vibrare e spezzare la calcificazione in molti frammenti minori che risultano più facilmente assorbibili dal processo naturale di cui vi parlavo nel riassorbimento spontaneo.
   Perché le onde d’urto possono fallire nel trattamento della tendinopatia calcifica ?
   Perché il dolore inizia nel momento stesso in cui la calcificazione inizia a “sciogliersi”, quelle che giungono alla nostra osservazione sono più simili ad una pasta dentifricia che ad un sassolino, ecco perché il materiale calcareo si diffonde in tessuti e li infiamma ed ecco perché un’onda meccanica non può farle vibrale.
   Le onde d’urto sono efficaci nei casi di calcificazioni allo stato completamente solido ma generalmente queste non sono dolorose.
3. L’intervento chirurgico artroscopico di rimozione
   Come avveniva prima dell’introduzione della litoclasia percutanea ancora oggi alcuni Chirurghi Ortopedici applicano questa soluzione chirurgica come unica alternativa. La revisione artroscopica della spalla può portare dei vantaggi legati alle misure che possono essere adottate durante l’intervento sul ulteriori problematiche della spalla ma appare oramai una soluzione da riservare a casi selezionati. Dato che sino al 4% delle tendinopatie calcifiche può concomitare ad una lesione di cuffia dei rotatori, durante il processo di riparazione potrà essere affrontata anche la calcificazione.
4. La Litoclasia Percutanea Eco-guidata o Trattamento Percutaneo Eco-guidato (TPE).
   Cos’è ?

Già nel lontano 1937 due Chirurghi Ortopedici americani, Patterson e Darrach descrissero per la prima volta i benefici ottenuti irrigando una lesione calcifica [4]; purtroppo i loro studi vennero abbandonati per la difficoltà di localizzare le calcificazioni. Nel 1978 due Ortopedici del Minnesota (USA) Comfort e Arafiles, grazie all’utilizzo della fluoroscopia riuscirono a superare tali ostacoli e a pubblicare la descrizione della prima litoclasia (“barbotage”) guidata dalle immagini. Infine il finlandese Farin nel 1995 descrisse come la stessa procedura potesse essere eseguita anche con l’utilizzo dell’ecografia, evitando così la somministrazione di radiazioni ionizzanti al paziente [5]. Da allora molti Autori, tra i quali una cospicua rappresentanza italiana, hanno descritto varianti della tecnica e miglioramenti della procedura.
Per comprendere il razionale della litoclasia è necessario conoscere il ciclo evolutivo della patologia: ad ogni fase di questo ciclo corrisponde un differente quadro clinico. Il trattamento viene eseguito durante la fase di riassorbimento che è la più dolorosa.
Si esegue sotto guida ecografica in anestesia locale.

Fase 1 – rimozione della calcificazione
L’esame ecografico preliminare consente di studiare la profondità e la sede del deposito e di diagnosticare eventuali lesioni associate o borsiti. Durante la procedura, il paziente viene posto in posizione semiseduta. Previa anestesia locale, si inseriscono sotto guida ecografica uno, due o più aghi (con calibro da 15 a 22 Gauge) per creare un circuito di entrata ed uscita (inflow/outflow). Si effettua quindi un lavaggio con soluzione fisiologica (a temperatura ambiente o calda), punzecchiando il deposito ed eventualmente aspirando il materiale calcifico, la cui fuoriuscita si osserva nel 30% dei casi.
I risultati ottimali del “barbotage” si riscontrano nelle calcificazioni ampie, superficiali, di consistenza morbida ed in fase formativa.
Quando tutto il calcare è stato aspirato si passa alla seconda fase.

Fase 2 – sbrigliamento aderenziale e trattamento infiltrativo della borsa
Se sono presenti aderenze post infiammatorie dei piani peritendinei si procede con una loro idordissezione a cui segue l’infiltrazione della borsa sub deltoidea con un potente antinfiammatorio depot, cortisonico salvo controindicazioni che si applicano allo specifrico paziente. Tale procedura permette di spegnere gli effetti infiammatori dei frammenti calcifici fluiti in questi tessuti riccamente innervati e origine della sintomatologia algica.

I risultati sono estremamente soddisfacenti. Oltre l’80% dei pazienti sottoposti alla procedura trova la soluzione al proprio dolore dopo 48-72h (tale ritardo di effetto è legato ai fenomeni post intervento).
In letteratura si riportano percentuali di successo a breve e lungo termine sino al 76%. Su oltre 1500 procedure eseguite dal 2015 ad oggi, i risultati da me ottenuti sono sovrapponibili ai dati internazionali (75-80% di successo).

Nelle prime 48 ore successive all’intervento può verificarsi un temporaneo aumento del dolore o fastidio (dovuto a borsite reattiva), gestibile con comuni antinfiammatori (FANS). I pazienti devono evitare sforzi e carichi pesanti con il braccio trattato per le prime 48 ore, potendo poi tornare gradualmente alle normali attività entro 5 giorni.
Sebbene la maggior parte delle persone ottenga benefici duraturi, circa il 47% dei casi può richiedere trattamenti secondari nel lungo periodo (come infiltrazioni di richiamo o un secondo barbotage) a causa della parziale persistenza o della recidiva dei sintomi.
Può esserci una recidiva? Si, le recidive sono descritte nelle casistiche più ampie internazionali in una percentuale che va dal 16 al 18% dei casi, in genere non avviene nello stesso punto in cui è avvenuto il trattamento, di solito riguarda altri tendini o la spalla controlaterale.

COME SI ACCEDE AL SERVIZIO ?

PERCORSO

Indicazioni per raggiungere il Servizio

Ospedale S. Giacomo di Castelfranco Veneto
Via dei Carpani 16Z
Reparto di Radiologia – Piano 0 – Stanza 1

Bibliografia

1 Hamada, J., et al. (2001). Analysis of calcium deposits in calcific periarthritis. J Rheumatol 28(4) 809-813.
2 Chianca, V., et al. (2018). Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed 89(1-S) 186-196.
3 Uhthoff, H. K. and J. W. Loehr (1997). Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg 5(4) 183-191.
4 Patterson, R. L. and W. Darrach (1937). TREATMENT OF ACUTE BURSITIS BY NEEDLE IRRIGATION. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 19 993-1002.
5 Farin, P. U., H. Jaroma and S. Soimakallio (1995). Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiology 195(3) 841-843.